河北省省本級職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則

第一章　總 則

第一條  爲進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，更好(hǎo)解決省本級職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，根據《國(guó)務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14号）和《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（冀政辦發(fā)〔2021〕6号），制定本細則。

第二條  以習近平新時代中國(guó)特色社會主義思想爲指導，全面(miàn)貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中、六中全會精神，落實省委九屆十一次、十二次全會部署，既盡力而爲、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，鞏固完善省本級門診統籌共濟保障機制，提高醫保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實現制度更加公平更可持續。

第三條  本細則适用于省本級職工基本醫療保險參保人員。

第二章  個人賬戶使用管理

第四條  改革職工醫保個人賬戶計入辦法

（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入标準爲本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

（二）退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度爲2022年基本養老金平均水平的2%。首次劃撥暫按2020年省本級企業、機關事(shì)業平均基本養老金的2%分别劃入企業和機關事(shì)業退休人員個人賬戶，待2022年平均基本養老金發(fā)布後(hòu)再補劃差額。按上年度職工平均工資的5.5%繳納基本醫療保險費的靈活就業人員，不建立個人賬戶。

第五條  參加企業補充和公務員補助保險的參保人，從補充和補助保險基金劃入個人賬戶比例和辦法不變。

第六條  個人賬戶的使用範圍：

（一）主要用于支付參保人員定點醫療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策範圍内自付費用。

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發(fā)生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

（三）探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

第七條  個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保障範圍的支出。

第八條  參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從辦理之日下一個繳費周期起(qǐ)爲其變更個人賬戶劃入額度和辦法。

第九條  個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工調離本統籌區時，個人賬戶結餘資金一次性撥付。

第三章  門診共濟保障待遇

第十條  增強門診共濟保障功能(néng)。調整統籌基金和個人賬戶結構後(hòu)，增加的統籌基金主要用于增強門診共濟保障功能(néng)，提高參保人員門診費用統籌保障待遇。

（一）門診統籌年度起(qǐ)付标準爲100元（含）。

（二）基本醫療保險門診統籌，45歲以下、45歲（含）以上參保人員醫保統籌基金政策範圍内年度支付限額分别爲2000元、3000元，統籌基金支付比例爲50%；退休人員醫保統籌基金政策範圍内年度支付限額爲3500元、統籌基金支付比例爲60%。

（三）公務員補助（含10%補充）保險（簡稱公務員補助）門診統籌，45歲以下、45歲（含）以上、退休人員醫保統籌基金政策範圍内年度支付限額在基本醫療保險門診支付限額基礎上分别增加3000元、3000元、4500元，統籌基金支付比例爲80%。

（四）基本醫療保險政策範圍内門診統籌費用由基本醫療保險統籌基金列支。公務員補助政策範圍内門診統籌費用，基本醫保限額部分由基本醫保統籌基金按照比例支付，超出基本醫保部分比例及限額由公務員補助基金支付。

（五）随著(zhe)基金收入的增加和可支撐能(néng)力的增強，可逐步提高門診統籌支付比例和政策範圍内統籌基金支付限額。第十一條  參保人員辦理基本醫保關系在職轉退休，從辦理之日次月起(qǐ)，爲其變更統籌基金支付比例和統籌基金支付限額。在職人員年齡段發(fā)生變化次年起(qǐ)，爲其變更門診統籌基金支付限額。

第十二條  進(jìn)一步完善普通門診、門診慢特病異地就醫直接結算管理服務工作機制，切實保障參保人員異地就醫權益。

第十三條  參保人在具備直接結算能(néng)力的醫保定點醫療機構門診就醫的，應持社會保障卡或醫保電子憑證直接結算；非醫保定點機構發(fā)生的門診醫療費用醫保基金不予支付。

第四章  管理與監督

第十四條  將(jiāng)符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍。

（一）選擇資質合規、管理規範、信譽良好(hǎo)、布局合理，并且滿足對(duì)所售藥品實現電子追溯等條件的定點零售藥店，開(kāi)展談判藥品“雙通道(dào)”（定點醫療機構和定點零售藥店兩(liǎng)個渠道(dào)）管理。

（二）支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用，探索將(jiāng)符合條件的“互聯網+”醫療服務納入門診保障範圍，執行線上線下醫保同等支付政策。

第十五條  建立對(duì)個人賬戶全流程動态管理機制

（一）進(jìn)一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執行基金收、支、餘預算管理，做好(hǎo)收支信息統計。

(二)建立健全基金經(jīng)辦内部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計和出納、業務和财務、信息和業務等不相容崗位相互制約機制，完善醫保、财政、稅務三方定期對(duì)賬機制，防範化解内部監管風險。加強信息化建設，加強對(duì)個人賬戶基金使用的監控稽核。

第十六條  建立醫保基金安全防控機制

（一）嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，加強對(duì)定點機構醫療行爲和醫療費用的監管，實現醫保基金全領域、全流程、全方位監管。

（二）壓實醫療機構主體責任、衛生健康部門行業主管責任、醫保部門監管責任，落實衛生健康、公安、市場監管、藥品監管、審計等有關部門協同監管責任，嚴肅查處定點醫藥機構、參保人員、醫保經(jīng)辦機構違法違規行爲。

第十七條  健全醫療服務監控、分析和考核體系

（一）完善醫保定點醫藥機構服務協議管理辦法，貫徹落實協商談判機制，嚴把入口關，將(jiāng)“技術好(hǎo)、服務優、價格低、布局合理”作爲前置條件，嚴格評審評估标準，將(jiāng)優先使用醫保目錄藥品（醫用耗材）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、違規開(kāi)具大處方等納入協議管理，強化協議條款及指标約束作用。

（二）建立醫療服務監控預警提醒和分析考核制，常态化監測醫藥費用增長(cháng)快、次均費用高、患者自費比例高、檢查費用占比高、目錄外項目使用多等異常指标，引導定點醫療機構規範診療服務。

（三）量化醫保協議日常監管考核，一、二、三級公立定點醫療機構使用基本藥物分别達到90%、80%、60%左右，將(jiāng)考核結果與醫保的費用年終清算、質量保證金的退還(hái)、協議續簽和終止等挂鈎，激勵醫藥機構加強自我管理，規範診療行爲，發(fā)揮基金監管激勵和約束作用。

第五章  附  則

第十八條  本細則由省醫療保障局負責解釋，2022年1月1日起(qǐ)執行。